Anamnesebogen

    Sehr geehrte Patient*innen,
    herzlich willkommen in unserer Praxis! Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben den Angaben zu Ihrer Person auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Denn auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie, diesen Erhebungsbogen auszufüllen. Beachten Sie bei Ihrer Terminplanung, dass auch eine lokale Betäubung Ihre Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen kann. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht unserer Praxis.











    Versicherungsstatus:*
    Sind Sie privat versichert?
    Haben Sie einen Basistarif? (bezogen auf die private Versicherung)
    Haben Sie eine Zusatzversicherung

    Wenn Sie selbst/Ihr Kind kein Versicherungsmitglied sind/ist, wer ist der Versicherte?




    Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Erkrankungen?

    Nehmen Sie Medikamente?

    Nennen Sie uns die Medikamente, die Sie nehmen:

    Haben Sie Unverträglichkeiten oder Allergien?

    Gab es eine Unverträglichkeit bei zahnärztlichen Spritzen?*

    Name des/der behandelnden Hausarzt/ärztin

    Für unsere Patientinnen:
    Besteht eine Schwangerschaft?

    Haben Sie akute Schmerzen? Wie äußern sich diese?

    Trifft eine der folgenden Aussagen auf Sie zu?

    Warum suchen Sie uns heute aus?*

    Wir zufrieden sind Sie mit ihren Zähnen?*

    Möchten Sie...*
    an unsere halbjährliche Vorsorge erinnert werden?
    über unser Prophylaxeprogramm informiert werden?

    Wie sind Sie auf die Praxis aufmerksam geworden?*

    Sollten wir sonst noch etwas wissen?

    Wichtiger Hinweis:
    Ich wurde darauf hingewiesen, dass zu den vereinbarten Terminen Zeit für mich reserviert wird. Vereinbarte Termine sollen deswegen eingehalten bzw. 24h vorher abgesagt werden. Nicht eingehaltene Termine müssen wir Ihnen in Rechnung stellen. Bei Privatpatienten erfolgt die Rechnung nach Angaben der Bayerischen Landeszahnärztekammer. Einwendungen von Versicherungen haben für diesen Privatvertrag keine Gültigkeit. Bei nicht rechtzeitiger Absage sehen wir uns gezwungen, Ihnen eine Ausfallgebühr nach §615 BGB in Rechnung zu stellen.
    Ich akzeptiere die genannten Bedingungen.

    Ich erkläre mich mit der Verarbeitung, der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung, einverstanden.

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